Klauzula sumienia a prawa pacjenta
 
Autor: Zbigniew Szawarski
 

Chciałbym zacząć od pewnych wspomnień osobistych, które, sądzę, mogą mieć znaczenie dla naszej dyskusji. W październiku 1975 roku znalazłem się w Oksfordzie jako stypendysta British Council. To było kilka lat po doktoracie a jechałem do Oksfordu pisać pracę habilitacyjną. Tak się złożyło, że moim opiekunem naukowym w Oksfordzie był prof. Hear, jeden z wybitnych filozofów XX wieku. Spotkaliśmy się w pierwszy czwartek października. Usiedliśmy w jego gabinecie. On zaoferował sakramentalną Cherry, a potem, żeby rozpocząć rozmowę zapytał mnie: ?Słyszałem, że macie w Polsce bardzo liberalne prawo przerywania ciąży. Czy rzeczywiście prawdą jest, że w Polsce kobieta może uzyskać aborcję na żądanie?? Powiedziałem: ?Tak, rzeczywiście tak jest.? Usłyszałem: ?Czy rzeczywiście sądzisz, że to jest dobre prawo?? Odpowiedziałem, że tak, bo kobieta ma pełne prawo do planowania swojego życia, do dysponowania swoim ciałem i jeśli zdarza się sytuacja, że z takich czy innych względów nie może zdecydować się na urodzenie dziecka, powinna mieć prawo do podjęcia takiej właśnie decyzji. I opowiadam, że pamiętam jeszcze z czasów moich studiów, że kilka moich koleżanek miało takie problemy i nawet proszono mnie raz czy dwa razy o radę w rozwiązywaniu takich spraw.

Reakcja Profesora była taka: ?No dobrze, ja rozumiem prawa człowieka. A prawa owej istoty, której życie zostaje przerwane? Czy to jest człowiek, czy nie jest człowiek?? No i tu się zaczęło. Jak definiujemy człowieka? Kiedy pojawia się człowiek? Jak się zaczyna człowiek? Zamiast pisać pracę habilitacyjną przez parę miesięcy, raz na tydzień spotykałem się z moim mistrzem i dyskutowałem podstawowe sprawy dotyczące przerywania ciąży. Efektem tego był artykuł, który pojawił się w Polsce po powrocie w czasopiśmie ? Etyka? w 1978 roku. I od tamtej pory nikt go nie czytał, nikt o nim nie mówi, nikt na ten temat nie dyskutuje ? po prostu ? studnia.

Pisałem później parę razy na ten temat i nigdy nie sądziłem, że po 35 latach problematyka ta wróci na nowo, i to w tak dramatyczny sposób. I być może dlatego jestem tutaj. I dlatego chciałbym państwu powiedzieć, co nas skłoniło ? Komitet Bioetyki PAN, mnie osobiście, moich kolegów ? do zajęcia się tą problematyką.

To, co powiem w tej chwili, to jest pewną próbą oceny tego, co się dzieje. Bo teoretycznie spieramy się? o co? O aborcję? O klauzulę sumienia? O prawa kobiety? Co jest przedmiotem tego sporu? Jakie są poziomy tego sporu? Jakie są szanse na jego rozstrzygnięcie? Żeby ułatwić sobie zadanie, podzieliłem to moje wystąpienie na trzy elementy: poziom praktyki lekarskiej, poziom regulacji normatywnych, prawnych i poziom debaty etycznej.

Zacznijmy od spraw, które dotyczą bezpośrednio lekarzy, kobiet, ciąż, aborcji. Niedawno prasa doniosła, że Polki w Anglii rodzą o wiele więcej dzieci niż w Polsce. Wyjątkowo wysoka dzietność. Dlaczego tak się dzieje? Standard życia jest wyższy, ale także jest, mimo kryzysu, wyższy poziom systemu zdrowia publicznego. Kobieta przez cały okres trwania ciąży jest pod opieką lekarza rodzinnego, swojego, i opieką przypisanej jej położnej. Od samego początku do urodzenia dziecka i jeszcze wiele miesięcy później. Spokojnie przechodzi kolejne stadia ciąży i jest prowadzona za rękę od badania do badania, od procedury do procedury. To nie jest tak, że ona szuka lekarza, ona szuka gabinetu, ona walczy o badania prenatalne. Nie ? jeśli pojawia się nieprawidłowość, jeśli pojawia się możliwość patologii ciąży, to jej lekarz, jej położna dyskutują możliwe warianty postępowania ze specjalistą, obojętnie czy to jest genetyk kliniczny, czy to jest ginekolog wysokiej klasy, czy inny endokrynolog lub kardiolog. Ona przechodzi od stacji do stacji, jak to się mówi w żargonie angielskim. Ma pełne poczucie bezpieczeństwa. Niczego nie musi sobie organizować. Za nic nie musi płacić, bo to jest system medycyny publicznej ? słynny NHS (National Healthcare System), który troszczy się o pacjenta od kolebki aż do grobu, jak dumnie mówią: From the cradle, to the grave. I to jest prawda.

Co więcej, zgodnie z zasadą komunikacji i obowiązkiem komunikacji kobieta jest nieustannie informowana o tym, co się dzieje i co można by ewentualnie zrobić, jeśli pojawiają się jakiekolwiek problemy. I to kobieta decyduje, co się będzie działo. Stwierdzamy pewne nieprawidłowości. Istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że dziecko może urodzić się z zespołem Downa. Ma pani do wyboru. Decyduje się pani na urodzenie, czy decyduje się pani na przedwczesne zakończenie ciąży? Decyzja jest pani. Cokolwiek pani zdecyduje, my respektujemy tę decyzję.

Zauważmy, że to społeczeństwo jest wielokulturowe. Ktokolwiek podróżował metrem brytyjskim wie, jak wielka jest rozmaitość etniczna, jak wielka jest rozmaitość religijna, jak wielka jest rozmaitość światopoglądowa. Kobieta ma pełne poczucie bezpieczeństwa. Kobieta wie i ufa swoim lekarzom, ich kompetencjom, ich dobrej wierze.

Przenieśmy się do Polski. W ubiegłą sobotę mogli Państwo przeczytać w ?Gazecie Wyborczej? nie tylko wywiad z prof. Zollem, ale także w dodatku kolorowym ?Wysokie Obcasy? anonimowy list czytelniczki, który przytoczę:
?Napisano już wiele na temat prof. Chazana i lekarskiej deklaracji sumienia. Większość z tych tekstów przeczytałam ponieważ sprawa dotyczy mnie w sposób bezpośredni. Jestem w pierwszym trymestrze ciąży. To moja trzecia ciąża. Jestem ateistką. To mój świadomy wybór. Celowo odcięłam się od wszelkich religii ponieważ w moim odczuciu dzielą ludzi zamiast ich do siebie zbliżać. Wydarzenia z ostatnich tygodni utwierdzają mnie w tym przekonaniu. Jestem ciężarną ateistką i boję się. Lekarz prowadzący moją ciążę podpisał deklarację wiary. Jest jednak jednym z najlepszych położników w moim mieście. Zaczęłam wobec tego konsultować się z innymi specjalistami. Krótko mówiąc, sprawdzam ich. W poniedziałek 9 czerwca po przeczytaniu wiadomości o sumieniu prof. Chazana świat znowu stanął mi na głowie. Trzy godziny później leżałam w gabinecie lekarskim, gdzie nieznany specjalista w trakcie swojej przerwy obiadowej wykonywał mojemu dziecku genetyczne USG. Widzę, że momentami dochodzą do granic obłędu. Czy o to chodziło, żeby doprowadzać kobiety, ciężarne kobiety do szaleństwa? To są efekty klauzuli sumienia. To są efekty reakcji na tę klauzulę sumienia. I to są efekty postępowania korporacji lekarskiej, postępowania uczonych prawników i postępowania dziennikarzy, tak samo mass mediów, różnego rodzaju podejrzanych mniej lub bardziej publicystów?.

Spór o klauzulę sumienia ma w Polsce efekty katastrofalne. Pogłębia podziały wśród lekarzy i po prostu powoduje zapaść zaufania do lekarzy. Jeśli nie mogę ufać położnikowi, to mogę ufać kardiologowi? Mogę ufać psychiatrze? Mogę ufać endokrynologowi? Czy onkologowi? Czym on się właściwie kieruje? Jak on będzie mnie traktował u schyłku życia, kiedy będę chciał umrzeć? Będzie przemocą trzymał mnie przy życiu miesiącami, czy też złagodzi moje cierpienia i pozwoli mi odejść? Obecny system zdrowia publicznego Polsce nie zapewnia kobiecie ciężarnej ani poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego, ani poszanowania jej godności. To wynika z moich wielokrotnych rozmów z różnymi kobietami, które przechodziły ciążę. Oczywiście to jest typowa krzywa Gaussa ? są znakomici, cudowni lekarze. Są kryminaliści po obu krańcach. Ale ten środek, ta średnia jest? różna. Pacjentka jest traktowana instrumentalnie, jak swoisty mechanizm biologiczny, którego jedynym i najważniejszym zadaniem jest wydać na świat żywego potomka, bo taki jest program tego biomechanizmu. Jeśli ciąża przebiega prawidłowo, nie ma potrzeby powoływać się na klauzulę sumienia, nie ma problemów moralnych, wszystko idzie gładko, szybko i przyjemnie, ku wielkiej radości rodziców. Jeśli jednak pojawiają się patologie, brak jest ustalonych i obowiązujących procedur postępowania. Co, kiedy, w jakim czasie, dlaczego? I wtedy pojawia się ów argument racji sumienia. Sumienie lekarza jest ważniejsze niż sumienie pacjentki. Lekarz wie lepiej. Jego sumienie jest nieomylne. Jeśli lekarz jest przede wszystkim dobrym katolikiem, a potem dopiero lekarzem to ? jak oświadczył kiedyś w Strasburgu jeden z naszych profesorów medycyny ? konsekwencje tej postawy mogą być dla kobiety fatalne. Oczywiście kobiety zamożne, kobiety wykształcone, kobiety znające języki znają swoje drogi i wiedzą, jak sobie poradzić w tej sytuacji. Rząd się zawsze wyżywi, jak ktoś kiedyś powiedział. Ale kobiety biedne, kobiety z siedmioma klasami, kobiety z głębokiej prowincji są w sytuacji dramatycznej. To jest problem dostępu do zdrowia. To jest konstytucyjne uprawnienie ? prawo do opieki zdrowotnej. Dyrektor lokalnej kliniki, jeśli jest dobrym lekarzem katolickim, funkcjonuje jako car i bóg, jak mówią Rosjanie. Od jego decyzji nie ma odwołania. Jeśli jest to szpital czy klinika pod wezwaniem Jana Pawła II, toż to przecież nie będziemy bluźnili, nie sprawimy naszemu świętemu przykrości, kierując pacjentkę na badania prenatalne, czy, co gorsza, przeprowadzając zabieg. Czy państwo policzyli ile jest w Polsce szpitali i klinik pod takim czy innym wezwaniem? 70%? 80%? Czy więcej? Czy tak powinno być w społeczeństwie pluralistycznym?

Teraz już krótko na temat poziom regulacji normatywnej. Jest tu wcale nie lepiej. Państwo usłyszeli znakomitą prezentację prof. Wyrzykowskiego. Za każdym razem, jak słucham, to się czegoś uczę, ale teoria, a praktyka to jest przepaść. Moim zdaniem, laika, ustawa o planowaniu rodziny, a także ustawa o zawodach lekarza i lekarza-dentysty, czy też orzeczenia naszego Trybunału Konstytucyjnego, zamiast rozwiązać problem konfliktu praw kobiet i praw lekarzy, wręcz przeciwnie ? prowadzą do jego zaostrzenia. Ten konflikt się pogłębia. Korporacja lekarska kwestionuje sens i moralne uzasadnienie klauzuli sumienia i wnosi skargę do Trybunału Konstytucyjnego, no bo to zbrodnia niesłychana, jeśli zabrania im się kierować własnym sumieniem. Sumieniem, a nie klauzulą. Co gorsza, także w teorii i praktyce prawa obserwuje się pojawienie postawy typu: ?Przede wszystkim jestem dobrym katolikiem, a dopiero potem profesorem prawa, wiceministrem, czy też urzędnikiem państwowym. A zatem będę interpretował prawo, konstytucję, orzeczenia trybunału tak, jak mi to dyktuje własne sumienie.? A sumienie lekarza-katolika, pamiętajmy, to jest sumienie oświecone duchem świętym i zgodne z nauką moralną Kościoła katolickiego. To nie jest byle jakie sumienie. To jest sumienie wyjątkowo oświecone. I z tego wynikają później dalsze problemy. To jest bowiem w istocie prawo konfesyjne. I prawników uprawiających ten styl interpretowania przepisów prawnych, bądź proponowania przepisów prawnych ? prawem konfesyjnym. Komitet Bioetyki przy Prezydium PAN odmówił brania udziału w pracach komisji kodyfikacyjnej prawa karnego właśnie ze względu na nadużycie interpretacji pewnych elementarnych zasad moralnych w duchu oświeconego duchem świętym sumienia. Jeśli przyjmie się, że sumienie urzędnika państwowego to sumienie oświecone duchem świętym i zgodne z nauką moralną Kościoła, to ja nie widzę najmniejszej szansy na rozwiązanie tego konfliktu i zapewnienie poszanowania konstytucyjnych praw kobiety w naszym społeczeństwie. Zapomnijmy o tym.

I wreszcie o debacie etycznej. Czy my w ogóle mamy jakąkolwiek debatę etyczną? W ubiegły piątek w Londynie w Izbie Lordów odbyło się drugie czytanie projektu ustawy o pomocy w umieraniu. Drugie czytanie. Oni traktują to serio. Czy lekarz powinien mieć ustawowe prawo, nie obowiązek, przyspieszyć śmierć pacjenta na jednoznaczne, wyraźne, świadome życzenie pacjenta? Także i tym razem debata nie doprowadziła do rozstrzygnięcia, ale wiemy jakie są argumenty za i przeciw. Debata była nazajutrz dostępna w Internecie. To są poważne rzeczy. W tej debacie wypowiadają się najwybitniejsi lekarze, prawnicy angielscy i przedstawiciele organizacji pacjenckich i publicyści ? i rozważa się bardzo troskliwie, bardzo wrażliwie racje za i przeciw, aby pogodzić interesy pacjentów, nie skazywać ich na ból, cierpienie, rozpacz, chorobę, i interesy profesji lekarskiej, która ma swoje cele, swoje powołanie, swoją misję. To jest sprawa decydująca.

Czy my zdolni jesteśmy do takiej debaty? Ja nie potrafię sobie wyobrazić naszego Sejmu, naszego Senatu, który dyskutuje w tym stylu na ten temat. Jeśli zatem Komitet Bioetyczny trzy lata temu zajął się problemem klauzuli sumienia, to naszym punktem wyjścia wcale nie był interes lekarzy, czystość ich sumienia, czystość ich rąk. Punktem startu dla nas, dla naszej dyskusji była sytuacja kobiet, które coraz częściej zaczynają odwoływać się do Strasburga, które szukają pomocy za granicami kraju w trybunałach niezależnych od ducha świętego i moralnej nauki Kościoła i które spieszą z pomocą, formułując takie czy inne zalecenia normatywne.

Zadaliśmy sobie proste pytanie. Jakie szanse ma w Polsce kobieta dla wyegzekwowania swoich uprawnień w trzech wyraźnie zdefiniowanych przypadkach, o których mówi ustawa o planowaniu rodziny, mianowicie gdy ciąża jest rezultatem czynu zabronionego przez prawo, gdy stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia matki, bądź też gdy przesłanki medyczne wskazują na ciężkie i nieodwracalne uszkodzenie płodu. Zgodnie z obowiązującym prawem, a dokonaliśmy analizy obowiązującego w Polsce prawa, lekarz może wówczas, ale wcale nie ma obowiązku wykonania zabiegu przerywania ciąży, jeśli jest to sprzeczne z jego sumieniem. Może więc z czystym sumieniem odmówić przerwania ciąży w przypadku zgwałconej przez własnego ojca nieletniej dziewczynki. Może z czystym sumieniem odmówić przerwania ciąży kobiecie, dla której kontynuacja ciąży oznacza na przykład kalectwo czy ślepotę. I może też odmówić przerwania ciąży, jeśli znaczyłoby to spowodowanie śmierci głęboko uszkodzonego genetycznie płodu. Ale nie bezwarunkowe. Musi bowiem spełnić dodatkowe warunki, o których była już tutaj mowa. Musi poinformować kobietę o innych możliwościach uzyskania pomocy. Musi przeprowadzić odpowiedni zapis, stosowne uzasadnienie, poinformować zwierzchnika, itd. Jeśli tego nie uczyni, a odmówi, wówczas narusza prawo. Polskie prawo nie jest jednak okrutne, przyznając lekarzowi prawo do odmowy i tylko odmowy.

Polskie prawo nakłada na niego konkretne obowiązki i tych dodatkowych obowiązków, które usprawiedliwiają moralnie odwołanie się do klauzuli sumienia korporacja lekarska nie chce zaakceptować. Polscy lekarze po prostu, jak czytamy w gazetach, nie chcą... współpracować z diabłem. Nie chcą zabijać nienarodzonych dzieci. Zwróćcie uwagę na tę retorykę, na ten język. To jest premedytacja. W tym szaleństwie jest metoda. Chcą mieć czyste sumienie i czyste ręce. Ale kwestionując obowiązek poinformowania pacjentki o możliwości dokonania zabiegu gdzie indziej, przyznają sobie prawo do okrucieństwa. Bo jest okrucieństwem pozostawienie kobiety, bez pomocy. Wyobraźmy sobie scenariusz następujący: kobieta, której lekarz odmawia, wychodzi z gabinetu, idzie na wiadukt przy Trasie Łazienkowskiej na Placu Rozdroża i rzuca się pod przejeżdżający samochód, autobus. Ginie na miejscu. Czy lekarz jest sprawcą jej śmierci? Ma czyste ręce? Ma czyste sumienie?
Czy też ma głębokie poczucie winy i wyrzuty sumienia do końca swojego życia? Poczytajmy Camusa, przypomnijmy wspaniałą prozę, dziś zapomnianą.

Ale to są problemy sumienia. Człowiek, który nie ma wyrzutów sumienia nie jest człowiekiem moralnie dojrzałym. Nie jest człowiekiem zdolnym do przeżywania konfliktu moralnego ? i to jest niepokojące.

I na koniec ? polska debata o klauzuli sumienia koncentruje się przede wszystkim na sprawie czystości sumienia i czystości rąk lekarza. O kobietach, o ich problemach, o owych zgwałconych dziewczynach, czy dojrzałych już kobietach nie mówi się nic. Dopiero urodzenie głęboko zdeformowanego płodu uświadomiło wielu, że takie rzeczy są w ogóle możliwe. Że nie zawsze sama natura eliminuje wcześniej, wskutek spontanicznej aborcji, defekty genetyczne. Że czasem one przychodzą na świat i czasem żyją, żyją bardzo długo, latami żyją głęboko okaleczone, głęboko nieszczęśliwe, niezdolne praktycznie do istnienia poza opiekuńczym kokonem rodziny czy najbliższego społeczeństwa. I to jest tragiczne.

W polskiej debacie o klauzuli sumienia pacjent, jego życie, śmierć, jego sumienie, jego system wartości, jego prawo do projektowania własnej przyszłości, realizowania własnego ideału życiowego ? jest praktycznie nieobecny i właściwie nikt nie reprezentuje interesu pacjenta. To spotkanie, ta dyskusja, o ile mi wiadomo, jest pierwszym tego rodzaju publicznym zgromadzeniem, które próbuje ująć się i bronić praw pacjenta. Czy ktokolwiek, zapytam naiwnie, z Rady Lekarskiej rozmawiał z rodzicami nieletniej Agaty, przywoływanej już tutaj dziewczynki z Lublina. Absolutnie tajny szpital, tajny lekarz, podobno kolejka z całej Polski. Czy to jest standardowy sposób rozwiązywania tego rodzaju problemów? Czy w Polsce rokrocznie nie gwałci się setek kobiet i czy nie zachodzą one w ciążę? I czy nie jest tak, że wiele spośród nich nie chce urodzić nieplanowanego, niechcianego, przemocą narzuconego dziecka? Jakie one mają możliwości przejścia przez biurokrację systemu szpitalnego, systemu prawnego, gdzie wszystko nastawione jest na ochronę życia poczętego. Gdzie manipuluje się przepisami, prawem, żeby sprawę przeciągnąć, wydłużyć, żeby umyć ręce i zachować czyste sumienie.

Pisałem niedawno, cytując Alberta Schweitzera, że czyste sumienie jest wynalazkiem diabła i chciałbym to powtórzyć. Wiele lat temu, w czasach mojej młodości, sporo mówiło się o etyce niezależnej prof. Tadeusza Kotarbińskiego. W pewnym sensie Kotarbiński był także i moim mistrzem, i ja także miałem okazję kilkakrotnie dyskutować z nim na temat etyki niezależnej na dwóch czy trzech spotkaniach i konferencjach. I ten projekt, mam wrażenie, zasługuje w tej chwili na przypomnienie, bo Kotarbiński, gdy mówił o etyce niezależnej ? miał na myśli etykę niezależną od religii, od nauki, od polityki, od metafizyki, od takich czy innych uwarunkowań światopoglądowych. Nie ma znaczenia, czy jesteś materialistą, czy idealistą. Czy wierzysz w Boga, czy nie wierzysz w Boga. Czy wyznajesz religię mojżeszową, czy katolicką, czy protestancką. Powinieneś być przede wszystkim dobrym opiekunem, spolegliwym opiekunem, który nie opuści człowieka w potrzebie, który zatroszczy się i poczuje się odpowiedzialny za jego los. Ja wyobrażam sobie, że dobry lekarz powinien być przede wszystkim dobrym człowiekiem ? tak pisał Władysław Biegański w swoich aforyzmach. Ktoś, kto nie jest dobrym człowiekiem nie może być dobrym lekarzem. Ale myślę również, że lekarz nie może być dobrym lekarzem nie będąc spolegliwym opiekunem, człowiekiem, do którego pacjent nie może mieć zaufania i którego, jak owa czytelniczka z dodatku do ?Gazety Wyborczej ?, zaczyna się bać. Zaczyna tracić do niego zaufanie. A w grę wchodzi jej życie, zdrowie, pomyślność, a może nawet śmierć. To jest naprawdę tragiczne, że posuwamy się coraz szybciej po tej równi pochyłej.
 

Res Humana nr 5/2014, s. 12-16